Blog

Σε ετήσια εξοικονόμηση 50 εκατομμυρίων ευρώ θα οδηγήσει η εφαρμογή του ελέγχου των δαπανών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, σε πραγματικό χρόνο, από ιδιωτικές ιατρικές εταιρείες.

Παρόμοια διαδικασία ακολουθείται και στους ελέγχους που διενεργούν οι ασφαλιστικές εταιρείες, ενώ διασφαλίζονται τα προσωπικά δεδομένα των ασφαλισμένων του Οργανισμού.

Τα παραπάνω επισημαίνονται σε επιστολή που απέστειλε η διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ Θεανώ Καρποδίνη προς τον Σύλλογο Εργαζομένων του Οργανισμού, έπειτα από ανακοίνωση που εξέδωσαν σχετικά με τις επικείμενες αλλαγές στη διαδικασία ελέγχου.

Το iatronet.gr εξασφάλισε την επιστολή, στην οποία αναφέρονται συνοπτικά τα ακόλουθα:

Από το 2016 έως σήμερα, ο ΕΟΠΥΥ ελέγχει τις δαπάνες σε παροχές Υγείας βάσει δείγματος 5% επί των δαπανών και ανάγοντας τις περικοπές στο σύνολο των δαπανών. Οι υποβαλλόμενες δαπάνες (δείγμα) ελέγχονται, σε όλες τις περιπτώσεις, μετά τη λήψη της παροχής και την τιμολόγηση στον ΕΟΠΥΥ.

Ο Οργανισμός δεν έχει τη δυνατότητα να διενεργήσει ελέγχους στο σύνολο των δαπανών, καθώς υπηρετούν 73 γιατροί, 14 εκ των οποίων έχουν ελεγκτικό έργο σε 50 κλινικές, Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων και άλλες δομές. Απουσία Προεδρικού Διατάγματος, ο ΕΟΠΥΥ δεν μπορεί να προσλάβει επιπλέον προσωπικό και κατ΄ επέκταση και γιατρούς.

Από τον έλεγχο που πραγματοποιείται, οι περικοπές για νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές είναι εξαιρετικά χαμηλές, εξαιτίας του μικρού δείγματος ελέγχου και διαμορφώνονται στο 1,2% του αιτούμενου ποσού. Για το 2022, ανήλθαν σε 5,8 εκατομμύρια ευρώ, σε σύνολο δαπάνης 477 εκατομμύρια. Σημειώνεται ότι οι κλειστές νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές και Κέντρα Αποκατάστασης αντιπροσωπεύουν περίπου το 40% του συνόλου των παροχών Υγείας που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ.

Ο έλεγχος των δαπανών σε πραγματικό χρόνο (real time έλεγχος) σημαίνει επί της ουσίας επέκταση του ελέγχου στο 100% των δαπανών Υγείας που θα επιλεγούν στην κάθε κατηγορία (έναντι 5%) και 100% ιατρική τεκμηρίωση της αναγκαιότητας λήψης της παροχής πριν από την τιμολόγησή της, με έλεγχο των τιμολογήσεων προς τον ΕΟΠΥΥ.

Με την εφαρμογή του real time ελέγχου στο 100% των δαπανών σε συγκεκριμένες κατηγορίες δαπανών Υγείας (κλειστή νοσηλεία στον ιδιωτικό τομέα και επιλεγμένων διαγνωστικών εξετάσεων υψηλού κόστους) εκτιμάται ότι σε ετήσια βάση θα οδηγήσει σε εξοικονόμηση περίπου 50 εκατομμυρίων ευρώ, έναντι 5,8 εκατομμυρίων του υφιστάμενου ελέγχου.

Η ανάθεση του ελέγχου σε ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες προσφέρει το μεγάλο πλεονέκτημα της αξιοποίησης της τεχνογνωσίας που έχουν, καθώς ήδη πραγματοποιούν τέτοιους ελέγχους, τόσο σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, όσο και για μικρότερο Ταμείο Υγείας του Δημοσίου. Συνεπώς, ο ΕΟΠΥΥ θα εκμεταλλευτεί αυτή την τεχνογνωσία, με στόχο τη μείωση των δαπανών Υγείας, τον εξορθολογισμό της τιμολόγησης των υπηρεσιών και τη διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Ο ΕΟΠΥΥ θα μπορέσει παράλληλα να επεκτείνει τον έλεγχο και την εκκαθάριση που ήδη διεξάγει σε άλλες παροχές Υγείας και να ελέγξει ιατρικά και άλλες κατηγορίες παροχών Υγείας.

Συμπερασματικά, ο Οργανισμός είναι αδύνατο με τους υφιστάμενους ανθρώπινους πόρους του να ελέγξει ετησίως το 100% των δαπανών Υγείας και σε πραγματικό χρόνο.

Μόνον η κλειστή νοσηλεία είναι ετησίως 620.000 νοσηλείες, ύψους περίπου 500 εκατομμυρίων ευρώ, ενώ μόνον οι διαγνωστικές εξετάσεις (αξονικές, μαγνητικές τομογραφίες) ανέρχονται ετησίως σε 2.500.000, ύψους περίπου 140 εκατομμυρίων ευρώ.

Συνεπώς, η μόνη πραγματική εναλλακτική του ΕΟΠΥΥ για τον πλήρη έλεγχο των δαπανών του στη βάση των σύγχρονων διεθνών ελεγκτικών μεθόδων, είναι να αναθέσει το έργο αυτό σε ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες. Άλλωστε, η επιλογή αυτή ήταν διαθέσιμη στον Οργανισμό ήδη από το 2022, αλλά δεν εφαρμόστηκε, καθώς η διάταξη ήταν ατελής και δεν εξειδίκευε και το είδος του ελέγχου.

Προσωπικά δεδομένα

Σε σχέση με τη διασφάλιση των προσωπικών δεδομένων των ασφαλισμένων, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ σημειώνει πως η απόφαση για το ποιες κατηγορίες παροχών Υγείας θα ενταχθούν στον real time 100% έλεγχο θα καθοριστεί με απόφαση του διοικητικού συμβουλίου του Οργανισμού, κατόπιν τεκμηριωμένης εισήγησης των αρμόδιων Διευθύνσεων.

Συνεπώς, τα μέλη του διοικητικού συμβουλίου θα αποφασίσουν, στη βάση επιστημονικά τεκμηριωμένων δεδομένων και όχι στη βάση της ιδιότητας ή του τυχόν θεσμικού τους ρόλου σε άλλους φορείς.

Ο διοικητικός έλεγχος της ιδιωτικής ελεγκτικής εταιρείας περιορίζεται στην επαλήθευση της τήρησης των τιμών αποζημίωσης, ήτοι ότι οι ιατρικές πράξεις έχουν τιμολογηθεί ορθώς και δεν υπεισέρχεται στον διοικητικό έλεγχο που θα συνεχίσουν να κάνουν οι διοικητικοί υπάλληλοι του ΕΟΠΥΥ.

Ο ηλεκτρονικός φάκελος κάθε νοσηλείας λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του ΕΟΠΥΥ, στα οποία η ελεγκτική εταιρεία αποκτά διαβαθμισμένη πρόσβαση, ενώ συμμορφώνεται πλήρως με τις κείμενες διατάξεις περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων. Οι εν λόγω εταιρείες έχουν ήδη πρόσβαση στα δεδομένα των ασφαλισμένων, καθώς στη συντριπτική τους πλειονότητα, πέραν της ιατροφαρμακευτικής κάλυψης που έχουν στον ΕΟΠΥΥ, έχουν και αντίστοιχη κάλυψη από ασφαλιστικές εταιρείες και συνεπώς τα εν λόγω δεδομένα είναι ήδη διαθέσιμα στους ελεγκτές εδώ και χρόνια.

Εν κατακλείδι, ο ΕΟΠΥΥ περνάει πλέον σε μία νέα φάση, στην οποία ενισχύεται ο πρωτοβάθμιος έλεγχος των δαπανών του, επεκτείνεται το εύρος ελέγχου, ιδίως του ιατρικού, γεγονός που ενισχύει τη διαφάνεια και τη λογοδοσία των παρόχων Υγείας για τις τιμολογήσεις τους προς τον Οργανισμό.

Σε αυτή τη φάση, το έργο του έμπειρου προσωπικού του ΕΟΠΥΥ επεκτείνεται, όχι μόνο στον ιατρικό έλεγχο περαιτέρω παροχών που δεν ελέγχονταν έως σήμερα, αλλά και αναβαθμίζεται, καθώς αποκτά πιο επιτελικό χαρακτήρα, καθορίζοντας το πλαίσιο των ελέγχων, εξορθολογίζοντας τις παροχές και εποπτεύοντας το έργο των ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων.

Δημ.Κ.