Loading...
 
Βαθμονόμηση της καινοτομίας στην αποζημίωση φαρμάκων
Δευτέρα 04 Σεπ 2017

Ο Γιάννης Κυριόπουλος, ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, αθρογραφεί υπέρ της αποζημίωσης των φαρμάκων βάσει της αποτελεσματικότητάς τους.  

Η συνασφάλιση μέτρο συγκράτησης του κόστους

Η φαρμακευτική πολιτική και γενικότερα η πολιτική υγείας στη χώρα μας παραδοσιακά βασίζεται κυρίως στη δεοντολογική και ιδεολογική ρητορική και υποτιμά προσεγγίσεις της ορθολογικής και θετικιστικής σχολής πολιτικής σκέψης.

Σημαντικός βαθμός της αναποτελεσματικότητας ή/και της επιδείνωσης των στρεβλώσεων στη φαρμακευτική αγορά οφείλονται στην αλήθεια αυτής της διατύπωσης.

Στην παρούσα συγκυρία η αλλαγή των κανόνων στη φαρμακευτική αγορά προκαλεί αβεβαιότητες και ερωτήματα σχετικά με την εφικτότητα και την επίδοση των μέτρων ελέγχου της δαπάνης δια των πολιτικών επιτροπείας.

Τα ερωτήματα που τίθενται είναι τα εξής:
• Ποιο είναι το πραγματικό ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης στη χώρα μας;
• Πώς αξιολογείται η φαρμακευτική δαπάνη σε σχέση με την τεχνολογία παραγωγής της ιατρικής περίθαλψης;
• Αξίζει το ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με το υγειονομικό όφελος;
• Σε σχέση με ποια κριτήρια είναι υψηλή ή μη η φαρμακευτική δαπάνη;
• Είναι και σε ποιο βαθμό η φαρμακευτική περίθαλψη υποκατάστατη της νοσοκομειακής και συμπληρωματική της πρωτοβάθμιας φροντίδας;
• Η φαρμακευτική αγορά χαρακτηρίζεται από στρεβλώσεις, οι οποίες δημιουργούν προβλήματα στην επίτευξη ισορροπίας.
• Οι στρεβλώσεις αυτές οφείλονται μεταξύ άλλων:
• (α) στην τριχοτόμηση της ζήτησης (γιατρός, φαρμακοποιός, χρήστης)
• (β) στη σχέση διαμεσολάβησης
• (γ) στην ανάπτυξη μονοπωλιακών καταστάσεων από την πλευρά της προσφοράς
• (δ) στην ύπαρξη εξωτερικοτήτων αλληλεγγύης με την παρουσία της ασφάλισης υγείας

Η φαρμακευτική αγορά χαρακτηρίζεται- επίσης - από την εισαγωγή και διάχυση καινοτομικών προϊόντων, διαδικασία η οποία προκαλεί άλλοτε άλλου βαθμού (α) εσωτερική υποκατάσταση μεταξύ φαρμακευτικών προϊόντων και (β) υποκατάσταση μεταξύ των διαφόρων τύπων υγειονομικής φροντίδας.


Τα φαινόμενα αυτά παραπέμπουν συχνά σε μείζονες μεταβολές στην τεχνολογία παραγωγής ιατρικής περίθαλψης και στην υποκατάσταση των συντελεστών παραγωγής.

Κρατική παρέμβαση
Η κρατική παρέμβαση καθίσταται αναγκαία για την άρση των στρεβλώσεων και ειδικότερα την ασύμμετρη πληροφόρηση, την ενίσχυση της κυριαρχίας του καταναλωτή και την προστασία της ασφάλισης από τον ηθικό κίνδυνο της υπερβάλλουσας ή/και της προκλητής ζήτησης.

Ως εκ τούτου, η κρατική παρέμβαση νομιμοποιείται στο βαθμό, κατά τον οποίο διορθώνει τις στρεβλώσεις ενώ η κατάχρηση των παρεμβάσεων αυτών μπορεί να προκαλέσει ανισορροπίες.

Οι πολιτικές για τη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγοράς πρέπει να συνυπολογίζουν τον σύνθετο χαρακτήρα της φαρμακευτικής πολιτικής, ενώ στο σχεδιασμό της είναι αναγκαίο να συναξιολογούνται υγειονομικά, κοινωνικά, πολιτικά και οικονομικά κριτήρια, με στόχο την αναζήτηση της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας, της (οικονομικής) αποδοτικότητας και της (κοινωνικής) ισότητας.

Η φαρμακευτική δαπάνη στη διάρκεια της κρίσης
Η εξωνοσοκομειακή δαπάνη στη χώρα μας από το 2009 - 2014 διαμορφώθηκε ως εξής:
Οι πωλήσεις φαρμάκων διαμορφώθηκαν σε 4,243 δισ. ευρώ και 417 εκ. τεμάχια το 2014 από 6,77 δισ. ευρώ και 465 εκ. τεμάχια το 2009. Οι παράλληλες εξαγωγές περιορίσθηκαν σε 306 εκ. ευρώ και 10 εκ. τεμάχια το 2014, από 22 εκ. ευρώ και 22 εκ. τεμάχια το 2009.
Οι πραγματικές πωλήσεις μειώθηκαν σε 3,927 δισ. ευρώ και 407 εκ. τεμ. το 2014, από αντίστοιχες πωλήσεις 6,120 εκ. ευρώ (ή προσαρμοσμένες στο 2014 πωλήσεις αξίας 4,275 δισ. ευρώ) και 443 εκ. τεμάχια το 2009).

Το ίδιο διάστημα, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη διαμορφώθηκε στα 2 δισ. ευρώ, από 5,108 δισ. ευρώ το 2009 (ή προσαρμοσμένη στις αξίες του 2014 στα 3,567 δισ. ευρω).
Η δε ιδιωτική δαπάνη για φάρμακα, αυξήθηκε στα 1,927 δισ. ευρώ το 2014, από 1,012 δισ. ευρώ (δαπάνη προσαρμοσμένη στις αξίες του 2014 σε 707 εκ. ευρώ).

Η δαπάνη υγείας
Την ίδια περίοδο η συνολική δαπάνη υγείας μειώθηκε κατά 35,3%, από την οποία η δημόσια μειώθηκε κατά 41% και η ιδιωτική κατά 22,5%.
Αναλυτικά, η δαπάνη νοσοκομειακής περίθαλψης μειώθηκε κατά 17,6%, καθώς η δημόσια δαπάνη μειώθηκε κατά 30% ενώ η ιδιωτική αυξήθηκε κατά 40%.
Η δαπάνη για πρωτοβάθμια περίθαλψη μειώθηκε κατά 57,6% με τη δημόσια να μειώνεται κατά 50% και την ιδιωτική κατά 62,5%. Η φαρμακευτική δαπάνη μειώθηκε κατά 33,8% με τη δημόσια να "πέφτει" κατά 50% και την ιδιωτική να ανεβαίνει κατά 30,8%.

Έρευνα και ανάπτυξη
Η δαπάνη για έρευνα και ανάπτυξη νέων φαρμάκων, παραμένει η μεγαλύτερη παγκοσμίως, με τις τεχνολογίες hardware, αυτοκινήτων και software να ακολουθούν. Οι μεγαλύτερες επενδύσεις προέρχονται από τις ΗΠΑ, όπου όμως ενώ τα ποσά που καταβάλλονται αυξάνονται, ο αριθμός των νέων φαρμάκων που εγκρίνονται είναι αντιστρόφως ανάλογος. Το μεγαλύτερο μέρος της δαπάνης για νέα φάρμακα, διοχετεύεται στις πρώτες τρεις φάσεις των κλινικών δοκιμών, που απορροφούν το 51% των πόρων, ενώ το στάδιο της ανακάλυψης και πειραματικής εφαρμογής απορροφά το 23,8% των πόρων.


Η επίδραση της φαρμακευτικής καινοτομίας στη χώρα μας, σύμφωνα με μελέτη του F.R Lichtenberg, μείωσε τις ημέρες νοσηλείας στην Ελλάδα σε 13,9 εκ. ημέρες το 2008 από 16 εκ. ημέρες το 2003 και 14 εκ. ημέρες το 2000, ενώ αν είχαν αφαιρεθεί οι καινοτόμες θεραπείες, οι ημέρες νοσηλείας θα πλησίαζαν τα 17,5 εκ. το 2003 και τα 16,5 εκ. το 2008.

Αντίστοιχα, το προσδόκιμο επιβίωσης αυξήθηκε στα 76,7 έτη, ενώ χωρίς την φαρμακευτική καινοτομία θα ήταν στα 75,8 έτη. Μάλιστα εξαιτίας των καινοτόμων φαρμάκων, το προσδόκιμο επιβίωσης αυξήθηκε κατά δύο χρόνια μεταξύ των ετών 1995-2010.

Προτεραιότητες φαρμακευτικής πολιτικής
Το σύστημα αποζημίωσης θα πρέπει να στηρίζεται στη βαθμονόμηση της καινοτομίας.
Τα πρωτότυπα εντός πατέντας φάρμακα θα πρέπει να αποζημιώνονται ανάλογα μετην προστιθέμενη αξίας τους (κλινικό όφελος, σοβαρότητα νόσου, ύπαρξη εναλλακτικής θεραπείας, κοινωνικές αξίες) , ανάλογα αν πρόκειται για νέα θεραπευτική κατηγορία, αν επιφέρει μείωση θνησιμότητας, αν επιτυγχάνει σημαντική βελτίωση αποδοτικότητας/ μείωση ανεπιθύμητων ενεργειών, κλπ.
Αντίστοιχα, η τιμή πρέπει να είναι το κριτήριο αποζημίωσης για τα off patent, τα γενόσημα και τα βιο-ομοειδή.

Στα καινοτόμα προϊόντα με σαφή προστιθέμενη αξία είναι η απαραίτητη η διαπραγμάτευση και οι συμφωνίες επιμερισμού κόστους και κινδύνου, ενώ σε αυτά που αποτιμώνται με επιφύλαξη, η διαπραγμάτευση είναι απαραίτητη για συμφωνίες τιμής - όγκου.

Η προσέγγιση για μια αποτελεσματική πολιτική ελέγχου του κόστους και συγκράτησης της δαπάνης οφείλει να επικεντρώσει τις παρεμβάσεις στα κρίσιμα σημεία της τεχνολογικής καινοτομίας και τις επίδρασης της συνασφάλισης.
Η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος του φαρμάκου αποτελεί – μεταξύ άλλων - σημαντικό εργαλείο συγκράτησης της δαπάνης καθώς είναι δυνατό να επιδράσει στη ζήτηση φαρμάκων από τους ασθενείς.

Τα χαμηλά ή μηδενικά ποσοστά συμμετοχής των ασθενών στο κόστος οδηγούν στην υψηλή κατανάλωση φαρμάκων και ενδεχομένως σε απώλεια ευημερίας.
Ωστόσο, η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος των φαρμάκων πρέπει να είναι:
(α) ανάλογη του εισοδήματος (να εξαιρούνται για παράδειγμα οι φτωχοί, οι ηλικιωμένοι, οι άνεργοι και άλλες ειδικές κατηγορίες),
(β) αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης υγείας (να εξαιρούνται για παράδειγμα οι χρονίως πάσχοντες), ώστε να τηρούνται τα κριτήρια της δίκαιης κατανομής των βαρών και της αποδοτικής χρήσης των σπάνιων πόρων.

Ο καθορισμός του ύψους της συμμετοχής των ασθενών στο κόστος, πρέπει να γίνεται αναλόγως του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογα της δαπάνης.

Διαχείριση της καινοτομίας
Η διασφάλιση της τεκμηριωμένης συνταγογράφησης από την πλευρά των γιατρών μπορεί να συμβάλλει αφενός στη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης μέσω του εξορθολογισμού της συνταγογράφησης και αφετέρου στη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των παρεχόμενων θεραπειών και στο σεβασμό των προτιμήσεων των ασθενών.

Οι τεχνικές οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διασφάλιση της τεκμηριωμένης συνταγογράφησης και η αποτελεσματικότητα των οποίων έχει τεκμηριωθεί από τη διεθνή βιβλιογραφία είναι:
• Ηλεκτρονικά συστήματα συνταγογράφησης και υποστήριξης της λήψης της συνταγογραφικής απόφασης.
• Έλεγχος της συνταγογράφησης και έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών.
• Ελεύθερη και ευχερής πρόσβαση σε τράπεζες δεδομένων και αρχεία (Cochrane Collaboration, NICE).
• Συγκρότηση μηχανισμού αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας.
• Αποζημίωση έπειτα από προ-έγκριση (prior authorization) από ειδικό γιατρό για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, καθώς και θεραπεία κατά στάδια (step-therapy) .
• Στόχος είναι η διασφάλιση έγκυρης και τεκμηριωμένης συνταγογράφησης των φαρμάκων για τις ενδείξεις, για τις οποίες το φάρμακο έχει εγκριθεί και υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την ασφάλεια και τη δραστικότητά του.
• Αφορά κυρίως ασθένειες για τις οποίες υπάρχουν θεραπευτικά υποκατάστατα.
• Ακόμη, υπό όρους αποζημίωση που συνδέεται με περαιτέρω τεκμηρίωση (coverage with evidence development) με συμφωνίες καταμερισμού του κινδύνου (risk-sharing agreements).
• Στο πλαίσιο των συμφωνιών αυτών το φάρμακο αποζημιώνεται για ασθενείς που πληρούν προκαθορισμένα κριτήρια. Αν δεν επιτευχθούν οι αναμενόμενες εκβάσεις, τότε επέρχεται μείωση της τιμής του φαρμάκου ή/και επιστροφή μέρους του κόστους θεραπείας από τη φαρμακευτική εταιρεία.
• Ανάλογες συμφωνίες καταμερισμού του κινδύνου έχουν σημειωθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο για ειδικά βιοτεχνολογικά προϊόντα.

Από τα διαθέσιμα στοιχεία, όμως, προκύπτει ότι η συμβολή της καινοτομίας (διαμέσου του μηχανισμού υποκατάστασης) συνιστά τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα δεδομένου ότι το 57% των πωλήσεων αφορούν σε σκευάσματα της τελευταίας δεκαετίας. Να σημειωθεί ότι η έννοια νέο φάρμακο δεν περιλαμβάνει μόνο νέες δραστικές ουσίες, αλλά και νέες συσκευασίες και νέες φαρμακοτεχνικές μορφές.
Κατά συνέπεια, η βαθμονόμηση της καινοτομίας συνιστά άμεση προτεραιότητα.

Επίσης, τα υφιστάμενα ποσοστά συνασφάλισης (παρά την αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης) επιδρούν στην αύξηση της κατανάλωσης και υπό το πρίσμα αυτό, η συγκράτηση και μείωση της δαπάνης μπορεί να επιτευχθεί κυρίως με την ορθολογική διάχυση και αξιολόγηση της φαρμακευτικής τεχνολογίας (“τέταρτο εμπόδιο”) και ενδεχομένως με την εισαγωγή ορθολογικού σχήματος θετικής και αρνητικής συνασφάλισης, τα οποία συμβάλλουν στην ισορροπία ζήτησης και συνταγογράφησης.

Η υπερβάλλουσα κρατική παρέμβαση στις τιμές οδηγεί συχνά σε ελλείψεις και κινητοποιεί μηχανισμούς υποκατάστασης. Το ζητούμενο προς επίλυση πρόβλημα είναι η αποδοτική χρήση και η δίκαιη κατανομή των πόρων.

Η προσπάθεια μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 50% περίπου μπορεί να οδηγήσει σε μείζονες στρεβλώσεις με δυο κυρίως μηχανισμούς:
(α) υποκατάσταση φαρμακευτικής περίθαλψης με παρεμβατική νοσοκομειακή φροντίδα.
(β) μετακίνηση μεγάλου χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά.

Η εστίαση της υγειονομικής πολιτικής οφείλει να μετακινηθεί προς τον έλεγχο της καινοτομίας (δυσχερές ζήτημα από τεχνική και διοικητική άποψη) και την καθιέρωση τιμών (θετικών και αρνητικών) για τους χρήστες (πολύπλοκο ζήτημα από πολιτική και κοινωνική οπτική).

Επιπροσθέτως, οι αλλαγές πρέπει να επιδεικνύουν σεβασμό στις προτιμήσεις των χρηστών (στο βαθμό κατά τον οποίο εκδηλώνονται) και σχετική ελευθερία στους προμηθευτές (στα πλαίσια της άσκησης τεκμηριωμένης κλινικής πρακτικής).


Ο κ. Γιάννης Κυριόπουλος είναι ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας


Πηγή: healthmag.gr

Newsletter
Μείνετε Ενημερωμένοι